Bảo hiểm Dai – ichi từ chối vì FWD đã chi trả
Mới đây, trên một Cộng đồng về bảo hiểm, một độc giả có tham gia bảo hiểm nhân thọ (BHNT) của 2 công ty gồm bảo hiểm FWD và Dai – ichi Life chia sẻ về việc chi trả quyền lợi của hai doanh nghiệp này.
Cụ thể, vị độc giả thông tin có nằm viện điều trị trong vòng 7 ngày và gửi đầy đủ hồ sơ y tế lên hai công ty bảo hiểm để làm bồi thường. Sau đó, vị này đã được bảo hiểm FWD chi trả, còn phía bảo hiểm Dai – ichi từ chối với lý do: Quyền lợi bảo hiểm này không được chấp thuận chi trả vì toàn bộ chi phí điều trị này đã được phía Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ FWD Việt Nam chi trả.
Tình huống này nhận được sự quan tâm rất nhiều từ các độc giả khác trên cộng đồng, có người cho rằng phía bảo hiểm Dai – ichi đã từ chối đúng, nhưng cũng có những thành viên nhận định, khách hàng đã đóng phí đầy đủ cho cả hai công ty, hoàn toàn độc lập và phải nhận được chi trả từ cả FWD và Dai – ichi.
Trả lời Tạp chí Đầu tư Tài chính, bà Khuất Thị Quỳnh Hà, chuyên gia tư vấn bảo hiểm độc lập cho biết, trường hợp trong bồi thường bảo hiểm với cùng một sự kiện bảo hiểm mà một DNBH chi trả, một bên từ chối đó là bảo hiểm trùng. Nghĩa là khách hàng tham gia nhiều hợp đồng bảo hiểm, cụ thể ở đây là tham gia cả FWD và Dai -ichi cho cùng một rủi ro, ví dụ như điều trị nội trú, phẫu thuật…
Theo bà Hà, trong bảo hiểm có hai nguyên tắc chi trả tương ứng với từng nghiệp vụ bảo hiểm.
Thứ nhất, đối với bảo hiểm phi nhân thọ (thẻ chăm sóc sức khoẻ), nguyên tắc bồi thường áp dụng là tổng chi trả không được vượt quá chi phí tổn thất thực tế.
Thứ hai, với bảo hiểm nhân thọ (quyền lợi tử vong, thương tật toàn bộ vĩnh viễn, bệnh hiểm nghèo, trợ cấp nằm viện…) chi trả theo nguyên tắc khoán như đã cam kết, với tỷ lệ % người mua lựa chọn và theo quy định của hợp đồng. Không phụ thuộc vào việc người tham gia đã được nhận quyền lợi của hợp đồng bảo hiểm khác.
“Giả sử người mua có 2 hợp đồng BHNT với quyền lợi mỗi bên trợ cấp nằm viện 1 triệu/ngày. Nằm viện 5 ngày sẽ nhận đủ 10 triệu nếu là chi trả khoán, dù chi phí thực tế chỉ hết 5 triệu. Ngược lại, nếu đó là quyền lợi chi phí điều trị nội trú và người tham gia đã được thanh toán hết toàn bộ chi phí từ hợp đồng A, hợp đồng B có thể từ chối”, bà Hà nêu ví dụ phân biệt.
Do đó, trong trường hợp nêu trên, bà Hà nhận định khách hàng nằm viện, sử dụng quyền lợi điều trị nội trú của thẻ chăm sóc sức khoẻ gắn với nhân thọ (tức bồi thường theo chi phí tổn thất thực tế), đã được bảo hiểm FWD chi trả đầy đủ hóa đơn viện phí, nên Dai-ichi từ chối là đúng.
Tuy nhiên, vị chuyên gia này cũng cho biết, còn một khả năng nữa có thể xảy ra, nếu khách hàng tham gia thêm sản phẩm quyền lợi bổ sung trợ cấp nằm viện theo ngày (chi trả nguyên tắc khoán), mà phía Dai -ichi lại từ chối là không hợp lý, cần khiếu nại.
“Khách hàng cần xem lại rõ quyền lợi hợp đồng và điều khoản. Nếu đúng, hoàn toàn có cơ sở yêu cầu công ty bảo hiểm bồi thường”, bà Hà khẳng định.
Tránh quyền lợi "đè nhau", mất tiền mà không tăng giá trị bảo vệ
Bà Khuất Thị Quỳnh Hà cho rằng, người tham bảo hiểm cần thông thái để lựa chọn sản phẩm và giải pháp theo đúng nhu cầu sử dụng dịnh vụ y tế khi xảy ra rủi ro và phù hợp với tài chính cá nhân.
Trước hết cần phải hiểu, không phải cứ có hai thẻ chăm sóc sức khoẻ có nghĩa là được nhận chi trả hai lần tiền. Với bảo hiểm sức khỏe chi trả theo chi phí thực tế, tổng số tiền được bồi thường từ các công ty cộng lại không vượt quá chi phí điều trị.
“Nếu một công ty bảo hiểm đã trả đủ, bên còn lại có thể từ chối”, bà Hà nhấn mạnh.
Tiếp theo, khi người tham gia sở hữu nhiều thẻ chăm sóc sức khoẻ, hãy sử dụng theo thứ tự và giữ lại hồ sơ bồi thường. Nếu thẻ bên A thanh toán không đủ, người mua hoàn toàn có thể gửi phần chưa được chi trả sang thẻ B (nếu thẻ B chấp nhận hồ sơ photo kèm bảng kê bồi thường). Đừng vội nộp bản gốc cho một bên nếu còn định nộp cho bên khác. Hiện nhiều DNBH chỉ cần nộp hồ sơ online và không cần dùng đến chứng từ gốc.
Lưu ý, người mua bảo hiểm tìm hiểu kỹ sản phẩm, quyền lợi để kết hợp đúng tránh lãng phí tiền bảo hiểm. Thẻ chăm sóc sức khỏe, chi trả chi phí điều trị nội trú, thuốc men, phẫu thuật… theo thực tế. Bảo hiểm nhân thọ có quyền lợi trợ cấp nằm viện, chi trả khoán theo ngày, không phụ thuộc hóa đơn. Kết hợp cả hai giải pháp bảo hiểm này vừa tối ưu, vừa không “dẫm chân nhau”.
Cuối cùng, hãy hỏi rõ ràng thông tin từ tư vấn trước khi quyết định mua xem sản phẩm này chi trả theo hóa đơn thực tế hay chi trả khoán, chi trả 100% quyền lợi hay đồng chi trả 80/20.
“Tránh tình trạng tham gia nhiều bảo hiểm, nhưng rốt cuộc quyền lợi “đè lên nhau”, mất tiền mà không thêm giá trị được giá trị bảo vệ”, bà Hà kết luận.
